Острый псевдомембранозный стоматит. Строение слизистой оболочки рта

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 97

^ ЛЕЧЕНИЕ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ

Лечение проводит инфекционист. Терапия включает поливитамины, симптоматические и антигис-таминные средства, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками с целью предотвращения вто­ричной инфекции.

^ Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Обезболивание

2% раствор тримекаина

Ротовые ванночки

Блокада чувствительных окон­чаний нервных волокон слизи­стой оболочки полости рта




1% раствор дикаина

Аппликации







2% раствор лидокаина

Аэрозоль




^ Антибактериальная терапия

2% раствор перекиси во­дорода, 0,5% раствор пер-манганата калия

Полоскание

Воздействие на микрофлору, антисептическое и дезодориру­ющее действие




0,2% раствор этакридина лактата, 0,06% раствор хлоргексидина

Обработка полости рта




Профилактика: общие противоэпидемические мероприятия — раннее выявление и изоляция больного. Прогноз: благоприятный.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 41 года поступила в стационар с высокой температурой, симптомами интоксика­ции. Почувствовала себя больной 6 дней назад, когда ощутила боль в полости рта при приеме пи­щи. На 2-й день болезни отметила отек левой ще­ки. На 4-й день состояние резко ухудшилось, поя­вился озноб, температура тела повысилась до 40 "С, возникла боль в горле, на 5-й день появились отек шеи, сукровичное отделяемое из глаза.

Отек левой щеки, век левого глаза и верхней губы. Кожа над отеком гиперемирована. На крас­ной кайме губ и коже над ней определяются не­большие разбросанные участки фибринозного налета диаметром 3—5 мм. На внутренней по­верхности верхней губы фибринозная пленка диаметром 1 см, плотная, с четкими краями, бе­ло-серого цвета с перламутровым отливом. На нижнем веке левого глаза такая же плотная плен­ка с четкими краями. Слизистая оболочка полос­ти рта гиперемирована, отечна. Периферические лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации.

Установите предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо про­вести? С какими заболеваниями необходимо диф­ференцировать?

^ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациент 21 года обратился к стоматологу с жа­лобами на недомогание, повышение температуры до 37—38°С, боль в полости рта при приеме пищи. Боль в полости рта и горле появилась 4 дня назад. К врачу не обращался, самостоятельно принимал аспирин и ампициллин. Сыпь на теле, которая по­явилась через 3 дня, считал аллергической реак­цией на медикаменты, начал принимать супра-стин.

На коже лица редко разбросанные элементы поражения в виде пузырьков и корочек. Анало­гичные элементы пациент заметил на всем теле. В полости рта на слизистой оболочке губ, десне, мягком и твердом небе определяются болезнен­ные эрозии и пузырьки, окруженные очагом гипе­ремии и отека. Периферичекие лимфатические узлы увеличены.

Установите предварительный диагноз. Какова этиология заболевания? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

^ ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. Возбудитель дифтерии имеет природу:

1. 
   грибковую;
   
2. 
   бактериальную;
   
3. 
   вирусную.
   

98 4.3. Бактериальные инфекции

2. Основной симптом при дифтерии:

1. 
   фибринозная пленка серо-белого цвета;
   
2. 
   папулы серовато-белого цвета;
   
3. 
   некротический налет грязно-серого цвета;
   
4. 
   афта, покрытая фибринозным налетом.
   

3. Для уточнения диагноза дифтерии необходимо:

1. 
   исследование в лучах Вуда;
   
2. 
   бактериологический анализ слизи с уча­стка поражения;
   
3. 
   цитологическое исследование мазка-от­печатка;
   
4. 
   исследование серологическим методом.
   

4. Дифференциальную диагностику дифтерии
слизистой оболочки полости рта необходимо про­
водить с:

1. 
   травмами слизистой оболочки;
   
2. 
   кандидозом;
   
3. 
   многоформной экссудативной эритемой;
   

4) язвенно-некротическим гингивостома-
титом Венсана;

1. 
   глоссалгией;
   

1. 
   хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом;
   

7)лейкоплакией.

5. Корь возникает в результате:

1. 
   алиментарного заноса возбудителя;
   
2. 
   воздушно-капельного инфицирования;
   
3. 
   переохлаждения.
   

6. Признаки кори:

1. 
   повышение температуры;
   
2. 
   кашель;
   
3. 
   повышенная саливация;
   
4. 
   сухость в полости рта;
   
5. 
   пятна, папулы на коже;
   
6. 
   пятна, пузырьки, корочки на коже.
   

7. При кори на слизистой оболочке полости
рта определяются:

1. 
   пятна Вельского—Филатова—Коплика;
   
2. 
   пузырьки с серозным содержимым;
   
3. 
   розово-красные пятна на твердом и мяг­ком небе;
   
4. 
   белесоватый налет на десне;
   
5. 
   белый творожистый налет на языке.
   

8. Для уточнения диагноза кори необходимо
провести:

1. 
   консультацию инфекциониста;
   
2. 
   общий анализ крови;
   
3. 
   анализ крови на сахар;
   
4. 
   серологический анализ крови.
   

9. Ветряная оспа возникает в результате:

1. 
   контакта с больным ветряной оспой;
   
2. 
   контакта с больным опоясывающим лишаем;
   
3. 
   активации латентного вируса.
   

10. Признаки ветряной оспы:

1. 
   повышение температуры;
   
2. 
   боль в полости рта при приеме пищи;
   
3. 
   повышенная саливация;
   
4. 
   сухость в полости рта;
   
5. 
   пятна, папулы на коже;
   
6. 
   пятна, пузырьки, корочки на коже.
   

11. При ветряной оспе на слизистой оболочке
полости рта определяются:

1) пузырьки; 2)эрозии;

1. 
   пузыри;
   
2. 
   папулы.
   

12. Проявления ветряной оспы на слизистой обо­
лочке полости рта необходимо дифференцировать с:

1. 
   острым герпетическим стоматитом;
   
2. 
   хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом;
   
3. 
   кандидозом;
   
4. 
   эрозивным медикаментозным стоматитом;
   
5. 
   многоформной экссудативной эритемой;
   
6. 
   хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом.
   

^ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-2. 2—1. 3-2.

4-1,2,4,6,7. 5-2. 6-1,2,4,5.

7-1,3,4. 8-1,2,4. 9-1,2.

10 - 1, 2, 4, 5, 6. 11 - 1, 2. 12 - 1, 2, 4, 5, 6.

4.3.2. КАНДИДОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Кандидоз — грибковое заболевание, вызывае­мое условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida (С. albicans, krusei, tropicalis, pseudotropicalis и др.).

Грибы Candida, в норме являющиеся сапрофи-тами, обнаруживаются в неактивном состоянии на коже и слизистых оболочках здорового челове­ка. Кандидоз в полости рта развивается тогда, ко­гда грибы Candida становятся патогенными в ре­зультате снижения защитных сил организма как под воздействием экзо- и эндогенных факторов, так и вследствие нарушения барьерных факторов защиты (специфических и неспецифических).

Различают острый псевдомембранозный (рис 4-15), атрофический (острый (рис.4-16) и хронический) и хронический гиперпластический (рис. 4-17,4-18) кандидоз слизистой оболочки по­лости рта.

Глава 4. Инфекционные

заболевания слизистой оболочки полости рта 99






Рис. 4-15. Острый псевдомембранозный кандидоз




Рис. 4-16. Острый атрофический кандидоз



Рис. 4-17. Хронический гиперпластический кандидоз

Рис. 4-18. Хронический гиперпластический кандидоз на слизистой оболочке мягкого неба

^ Острый псевдомембранозный кандидоз (молоч­ница) слизистой оболочки рта встречается наибо­лее часто.

На слизистой оболочке полости рта (щеки, не­бо, десна, язык) появляется точечный, легко сни­мающийся налет белого цвета, сливающийся в бо­лее крупные очаги поражения, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки. При удалении налета обнажается гладкая гипере-мированная поверхность.

Дрожжевые поражения углов рта выделяют в отдельную форму — дрожжевую заеду, часто возникающую у пожилых людей при снижении высоты нижнего отдела лица. Эрозии, покры­тые белым налетом или нежными серыми чешуйками и корочками, располагаются в глу­боких кожных складках в углах рта (рис. 4-19, 4-20).

Диагностика кандидоза основывается на клинической картине и данных бактериоскопи-ческого исследования налета, где находят почку­ющиеся формы бластоспор и нити мицелия Candida.

Прогноз заболевания благоприятный при со­ответствующем этиотропном лечении.


100 4.3. Бактериальные инфекции



Рис. 4-19. Кандидозные заеды на фоне выраженного сни- Рис. 4-20. Кандидозные заеды в результате длительного

жения высоты нижнего отдела лица приема антибиотика широкого спектра действия

^ ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Порядок обследования

Выявленные симптомы

^ Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос

жалобы

Жжение слизистой оболочки рта, языка, неба, щек

Боль (при эрозии)

Сухость слизистой оболочки полости рта

Белый налет на слизистой оболочке поло­сти рта (язык, щеки, небо, десна, складки в углах рта)

Результат раздражения чувствительных нервных окончаний биологически ак­тивными веществами, высвобождающи­мися при разрушении клеток вследствие активизации процессов протеолиза, гли­колиза на фоне ацидоза, в результате жизнедеятельности грибов

Поражение поверхностного слоя эпите­лия, где расположены малые слюные же­лезы

Скопление десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мице­лия, микроорганизмов, остатков пищи, лейкоцитов

Анамнез

пол, возраст

перенесенные

и сопутствующие

заболевания

с чем связывает больной возникновение заболевания

Лица пожилого возраста обоего пола Сахарный диабет

Стероидный диабет (в результате длитель­ного приема глюкокортикостероидных препаратов)

Длительный прием антибиотиков

Сахарный диабет приводит к гиперглике­мии, а дрожжеподобные грибы Candida обладают выраженной гликофилией

Угнетение или ослабление функции ост-ровкового аппарата поджелудочной же­лезы, избыток глюкозы в результате глю-конеогенеза

Развитие дисбактериоза, супрессивное действие на иммунную систему (сниже­ние напряженности иммунитета), стиму­лирующее влияние некоторых антибио­тиков (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин) на рост и размножение Candida. Candida способны ассимилиро­вать азот, входящий в состав этих анти­биотиков

^ Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 101




Длительный прием цитостатиков, гор-

Снижение иммунной резистентности орга-




мональных препаратов, иммуносу-

низма (недостаточность Т-лимфоци-тов




прессивная терапия

ведет к недостатку В-лимфоцитов, которые при внедрении Candida трансформируются в плазматические клетки, вырабатываю­щие специфические IgA)




Гиповитаминоз В2, С, Вб, РР

Нарушение метаболизма в тканях (измене­ние белкового, жирового, углеводного, порфиринового обмена, нарушение окис­лительно-восстановительных процессов). Недостаток пероксидазы, ведущий к неза­вершенному фагоцитозу, снижению фунги-цидной активности макро- и микрофагов




Заболевание желудочно-кишечного

Нарушение микробных ассоциаций в ки-




тракта (гастриты, колиты)

шечнике уменьшает локальную защиту IgG и приводит к размножению Candida




Общие заболевания (острые и хрони-

Снижение защитных сил организма, мест-




ческие, инфекционные и неинфекци-

ного иммунитета в полости рта, проявле-




онные), болезни крови, злокачествен-

ние вторичной инфекции (развитие супер-




ные опухоли, пузырчатка и др.

инфекции)

профессиональные

У лиц, работающих на разборке гнию-

Микротравмы, нарушение целостности

вредности

щих фруктов, овощей, на кондитер-

кожных покровов и слизистой оболочки




ских производствах

рта, плохие санитарно-гигиенические ус­ловия работы




У фармацевтов, рабочих, имеющих по-

Повышенная концентрация антибиотиков в




стоянный контакт с антибиотиками

воздухе рабочих помещений, обработка кот­лов, в которых производятся антибиотики, без использования защитной спецодежды

^ Развитие настоящего

Больной связывает начало заболева-

Развитие дисбактериоза, снижение иммун-

заболевания

ния с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цистостатиков, корти-костероидных препаратов), с ношени­ем съемных пластиночных протезов

ной резистентности организма

^ Частота обострений

Возможны рецидивы заболевания

Неудовлетворительная гигиена полости

заболевания




рта, съемных протезов, микротравма сли­зистой оболочки протезного ложа

Эффективность

Ранее лечение не проводилось

Результат неполного или неэффективного

проведенного лечения




лечения, плохого гигиенического состоя­ния полости рта; снижение резистентности организма вследствие сдвига гомеостаза; перестройка иммунной системы




Лечение проводилось, улучшение

Ошибки в диагностике заболевания. Не-




кратковременное

полноценное лечение

Осмотр







внешний осмотр







кандидоз углов рта

Кожа в углах рта гиперемирована в

Ношение съемных пластиночных проте-

(дрожжевая заеда)

пределах кожной складки, имеются

зов, снижение высоты нижнего отдела лица




эрозии, покрытые белым, легко сни-

в результате вторичной адентии, стирание




мающимся при поскабливании нале-

зубов, приводящее к образованию глубоких




том. Эрозии сухие или слабомокну-

складок, постоянная мацерация слюной




щие, с небольшими отделяемыми

верхних слоев эпидермиса и эпителия, сни-




нежными корочками, окруженные тонкими серыми чешуйками, при по­ражении слизистой оболочки углов рта ее мацерация и перламутровый блеск

жение тургора кожи в пожилом возрасте

102 4.3. Бактериальные инфекции

кандидозный

Красная кайма губ гиперемированная,




хейлит

отечная, сухая, покрыта серыми че­шуйками, местами мацерирована, с эрозиями




осмотр полости рта

Кариозные полости, ИГ=3 балла и бо-

Несанированная полость рта — один из ко-




лее, много зубных отложений, некаче-

свенных экзогенных факторов, приводя-




ственно изготовленные съемные про-

щих к нарушению гомеостаза организма и




тезы, корни разрушенных зубов,

созданию оптимальных условий для жизне-




подлежащие удалению

деятельности и размножения Candida

^ Острый псевдомем-







бранозный кандидоз







(молочница)







Кандидозный

Точечный, легко снимающийся налет

Налет состоит из десквамированных кле-

стоматит

белого цвета на слизистой оболочке

ток эпителия, лейкоцитов, нитей фибрина,




щек, неба, десне, часто сливающийся в

дрожжевого мицелия, остатков пищи, мик-




более крупные очаги, напоминающие творожистые массы или беловато-се­рые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность

роорганизмов

Кандидозный

На спинке языка налет, сравнительно




глоссит

легко снимающийся при поскаблива-нии; при этом обнажается гиперемиро­ванная слизистая оболочка спинки язы­ка, сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находит­ся на дне складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, глад­кие, блестящие вследствие атрофии со­сочков




Хронический

Грубые беловато-серые пленки, плотно

Налет со временем пропитывается фибри-

гиперпластический

спаянные с подлежащей слизистой

ном, уплотняется в результате прорастания

кандидоз

оболочкой, при снятии которых обна-

мицелия гриба Candida в подлежащие слои




жается яркая эрозированная кровото­чащая поверхность; при поскаблива-нии налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, зад­ней части мягкого неба. Эта форма рас­сматривается как предрак, часто соче­тается с поражением кожи и ногтей

эпителия

Острый

Слизистая оболочка протезного ложа

Чаще у лиц пожилого возраста как прояв-

и хронический

при ношении съемных пластиночных

ление вторичной инфекции на фоне общих

атрофический

протезов гиперемированная, сухая; ти-

заболеваний, ослабляющих защитные силы

кандидоз

пична сильная болезненность, налет практически отсутствует

организма; дефект клеточного иммунитета

^ Дополнительные методы







исследования







бактериоскопическое

Соскоб налета с пораженной поверх-

Обнаружение в препарате почкующихся

исследование

ности слизистой оболочки полости рта

форм бластоспор и мицелия; их множест­венное почкование свидетельствует об ак­тивизации Candida; обнаружение в препа­рате единичных клеток гриба не имеет диагностического значения

общий клинический

Без изменений




анализ крови